Articles

Kroniskt trötthetssyndrom – att känna igen och behandla ett svåridentifierat och starkt funktionsnedsättande tillstånd

  • CFS
  • Chronic Fatigue Syndrome
  • Myalgic Encephalomyelitis

Dr Elisabetta Burchi, MD, MBA
Klinisk psykiater
Translational Research Lead på Parasym.
Den epidemiologiska påverkan av Long Covid har lett till förnyad uppmärksamhet kring en av de mest funktionsnedsättande men också svårdefinierade kliniska tillstånden – det så kallade “kroniskt trötthetssyndrom” (CFS).
Som visats i prospektiva och retrospektiva studier fortsätter en betydande andel av covid-19-patienter, långt efter att den akuta infektionen har gått över, att uppleva ihållande och funktionsnedsättande trötthet, tillsammans med kognitiv nedsättning (ofta kallad "hjärndimma"), ortostatisk intolerans (det vill säga svårighet att tolerera upprätt ställning), myalgier (dvs. diffus muskelsmärta) samt störd sömn.
Alla dessa symtom, samlade under begreppet “Long Covid”, kan uppfylla kriterierna för CFS. Av denna anledning har de senaste två åren återupptagit en mer öppen diskussion om CFS och dess potentiella behandlingar.
Med “kroniskt trötthetssyndrom / CFS” avser vi ett multisystemiskt tillstånd som främst kännetecknas av kronisk, oförklarlig och icke-lindrande trötthet som leder till en betydande minskning av mental och fysisk aktivitetsnivå jämfört med före sjukdomen.
CFS är ofta ett missförstått och feldiagnostiserat syndrom, vilket delvis kan bero på ospecificiteten hos varje enskilt symtom och avsaknaden av analytiska biomarkörer. Förvirringen kring syndromet började även med dess benämning.
Detta ospecifika namn, “CFS”, antogs av Centers for Disease Control and Prevention år 1988 för att ersätta en tidigare benämning, “myalgisk encefalomyelit” (ME), som förekom i litteraturen redan 1956 för att beskriva en rad förbryllande utbrott med konsekventa symtom – såsom svår muskelsmärta, låg och ihållande feber, huvudvärk, perifera nervstörningar och beteendeförändringar – som under föregående decennier observerats på olika platser runt om i världen och tillskrivits lokala och varierande benämningar (t.ex. Da Costa-syndromet, neurasteni, Iceland disease, Royal Free disease, epidemisk neuromyastheni).
Det nya namnet, CFS, syftade till att bättre spegla fenotypen men också att ta bort hänvisningar till etiologin, som alltmer framstod som oklar.
Som en betydelsefull rapport från US Institute of Medicine (IOM) år 2015 påpekade kan ingen av termerna i begreppsparet (ME/CFS) som använts under de senaste 30 åren anses helt lämplig: den första är missvisande i relation till patogenesen; den andra är så kliniskt vag att den riskerar att trivialisera och försumma tillståndet.

För att hantera dessa problem föreslog IOM att syndromet skulle döpas om till “systemic exertion intolerance disease” (SEID) för att bättre återspegla den multisystemiska patogenesen och det centrala kännetecknet för syndromet.

 

Post-exertional malaise (PEM), definierad som en försämring av individens symtom efter tidigare tolererad fysisk, kognitiv, ortostatisk, emotionell eller sensorisk ansträngning, är det tydliga kännetecknet för CFS. PEM kan skiljas från post-exertionell trötthet vid andra utmattningstillstånd eller vid dekonditionering genom det unika inslaget att energiproduktionen försämras vid upprepad testning.

 

Enligt de senaste diagnostiska kriterierna från IOM måste post-exertional malaise förekomma minst 50 % av tiden under en sexmånadersperiod, tillsammans med betydande funktionsnedsättning jämfört med före sjukdomen samt icke-återhämtande sömn, och antingen kognitiv nedsättning eller ortostatisk intolerans för att SEID formellt ska kunna diagnostiseras.

 

Baserat på dessa kriterier, med en genomsnittlig debut i mitten av trettioårsåldern, uppskattas SEID – eller CFS som det fortfarande kallas inom sjukvården – drabba upp till 1 % av världens befolkning, varav ungefär var fjärde patient är bunden till hemmet.

 

Även om den exakta etiologin och de specifika biomarkörerna för CFS fortfarande är osäkra finns det nu omfattande evidens för komplexa objektiva immunologiska, autonoma, neurologiska och energimetabola störningar associerade med syndromet:

 

  • CFS följer ofta på en infektion och autoantikroppar (dvs. avvikande antikroppar riktade mot kroppens egna vävnader) återfinns hos cirka 60 % av individer med syndromet; andra immunologiska avvikelser kan förekomma, såsom nedsatt NK-cellsfunktion, vilket tycks göra patienter mer mottagliga för infektioner;
  • Ortostatisk intolerans (OI) förekommer hos upp till 95 % av individer med CFS och inkluderar ortostatisk hypotension, posturalt ortostatiskt takykardisyndrom och neuralt medierad hypotension; OI har kopplats till en rad obalanser i det autonoma nervsystemet, såsom minskad nattlig parasympatisk/sympatisk aktivitetskvot och minskad hjärtfrekvensvariabilitet, vilket i sin tur även har associerats med icke-återhämtande sömn;
  • Hjärnstudier har rapporterat neuroinflammation, minskad vit substans och reducerat cerebralt blodflöde; dessa fynd är kopplade till flera kognitiva nedsättningar, såsom minskad informationsbearbetningshastighet, vilket är det vanligaste fyndet i denna population;
  • Avvikelser i cellulär bioenergetik, särskilt i produktionen av adenosintrifosfat (ATP), den huvudsakliga energimolekylen, har identifierats och kopplats till PEM.

 

Även om det inte finns några specifikt godkända behandlingar för CFS kan kliniker använda standardiserade farmakologiska och icke-farmakologiska behandlingar för att lindra individuella symtom. PEM kan behandlas genom anpassad aktivitetsreglering (pacing), medan OI kan behandlas med ökat salt- och vätskeintag, fludrokortison, lågdoserade betablockerare, alfa-adrenerga agonister och vagusstimulering.

 

Särskilt vagusnervstimulering är lovande vid behandling av CFS, inte bara på grund av effekten på OI utan även för smärt- och sömnbehandling, dess antiinflammatoriska effekt och dess kognitiva påverkan. Användning av vagusnervstimuleringsenheter har redan visat sig förbättra hjärtfrekvensvariabilitet och korrelera med flera hälsofördelar vid både Long Covid och CFS. I synnerhet har icke-invasiv neuromodulering riktad mot vagusnerven via Nurosym-enheten visat sig öka hjärtfrekvensvariabiliteten, minska inflammatoriska cytokiner samt förbättra humör och energinivåer hos patienter med Long Covid och långvarig trötthet.

 

Dessa terapeutiska effekter stödjer den immuno-neurala patofysiologiska hypotesen som ser störningen i vagusnervens antiinflammatoriska effekt och överaktivering av det sympatiska nervsystemet som en av mekanismerna bakom ME/CFS.

Bibliografi:

 

  1. Mayo Clin Proc. n November 2021;96(11):2861-2878 https://doi.org/10.1016/j.mayocp.2021.07.004
  2. A Unifying Hypothesis of the Pathophysiology of Myalgic Encephalomyelitis/Chronic Fatigue Syndrome (ME/CFS): Recognitions from the finding of autoantibodies against ß2-adrenergic receptors https://doi.org/10.1016/j.autrev.2020.102527
  3. What’s in a name? Systemic exertion intolerance disease; The Lancet,  Vol 385 February 21, 2015 
  4. Clinical Characteristics of Myalgic Encephalomyelitis/Chronic Fatigue Syndrome (ME/CFS) Diagnosed in Patients with Long COVID. Medicina (Kaunas). 2022 Jun 25;58(7):850. doi: 10.3390/medicina58070850. PMID: 35888568; PMCID: PMC9325226.
  5. Orthostatic Challenge Causes Distinctive Symptomatic, Hemodynamic and Cognitive Responses in Long COVID and Myalgic Encephalomyelitis/Chronic Fatigue Syndrome. Front Med (Lausanne). 2022 Jun 23;9:917019. doi: 10.3389/fmed.2022.917019. PMID: 35847821; PMCID: PMC9285104.
  6. The role of the vagus nerve in fibromyalgia syndrome. Neurosci Biobehav Rev. 2021 Dec;131:1136-1149. doi: 10.1016/j.neubiorev.2021.10.021. Epub 2021
  7. Transcutaneous Auricular Vagus Nerve Stimulation Modulates the Prefrontal Cortex in Chronic Insomnia Patients: fMRI Study in the First Session. Front Neurol. 2022 Mar 24;13:827749. doi: 10.3389/fneur.2022.827749. PMID: 35401422;
  8. Clayton, E. W. Beyond Myalgic Encephalomyelitis/Chronic Fatigue Syndrome: An IOM Report on Redefining an Illness. JAMA 313, 1101–1102 (2015).
  9. Gerwyn, M. & Maes, M. A neuro-immune model of Myalgic Encephalomyelitis/Chronic fatigue syndrome. Metab. Brain Dis. 28, 523–540 (2013).
Tillbaka till blogg