El Dr. Koen Schruers analiza los tratamientos de neuromodulación para la salud mental
Acerca de
En este episodio hablamos con el Dr. Koen Schruers, profesor de neurociencia afectiva en la Universidad de Maastricht. El Dr. Schruers es un experto en su campo y ha realizado extensos estudios sobre la neuromodulación. Discutimos el papel de las técnicas de neuromodulación en el tratamiento de los trastornos mentales.
Invitado
Dr. Koen Schruers
Profesor de neurociencia afectiva en la Universidad de Maastricht
Anfitrión
Dr Elisabetta Burchi
Psiquiatra clínica
Parasym/Nurosym
Enlaces
Entrevista
Dr Elisabetta Burchi 0:05
Hola, hoy estamos aquí con el Dr. Koen Schruers.
El Dr. Koen Schruers es profesor de neurociencia afectiva en la Universidad de Maastricht y ha realizado amplios estudios sobre la neuromodulación. Y nos ayudará a comprender más sobre el papel de las técnicas de neuroestimulación en el tratamiento de los trastornos mentales. ¿Sus ventajas y riesgos, y por qué todavía hay reticencias a su aceptación? Koen, ¿quieres decir algo sobre ti y tu trabajo?
Dr Koen Schruers 0:38
Sí, gracias. Quizás intente presentarme brevemente. Trabajo en la Universidad de Maastricht, aunque soy belga de nacimiento. Soy psiquiatra de formación. Hice mi formación en la Universidad de Louisville en Bélgica. Mi doctorado en formación especializada. Más tarde realizó una maestría en el campo del pánico experimental. Gran parte de mi trabajo se centra en la provocación experimental del pánico. Luego, clínicamente, trato principalmente trastornos de ansiedad, traumatismos TOC y depresión. Entonces mi investigación se ha ampliado un poco pero principalmente se ha quedado en el campo de los trastornos afectivos y en los mecanismos de ¿cuáles son estos trastornos? ¿Y cuáles son los mecanismos de los tratamientos que tenemos para estos trastornos?
Así que realmente no estoy en una lista de prueba. No estoy muy preocupado por qué tratamiento funciona mejor, sino más bien por qué los tratamientos funcionan mejor o cómo funcionan. Entonces ese es mi campo de investigación. Y con respecto a la neuroestimulación, la mayor parte de mi experiencia se centra en la estimulación cerebral profunda en el trastorno obsesivo-compulsivo y el trastorno de Tourette. Entonces, tenemos un programa de maestría que los trata junto, obviamente, con el departamento de neurocirugía, y ahí es donde también va nuestra parte de nuestra investigación. Y ahora también estamos avanzando hacia el campo de la estimulación cerebral no invasiva. Además, por mi parte, me dirijo principalmente a los trastornos obsesivo-compulsivos, pero clínicamente también a otros trastornos afectados. Bueno, eso es en pocas palabras lo que hago.
Dr Elisabetta Burchi 2:13
Fantástico, entonces hablaste de por qué ciertos tratamientos funcionan mejor que otros y, ¿puedes decir algo sobre, en términos generales, de qué se trata la neuroestimulación?
Dr Koen Schruers 2:28
Bueno, creo que el denominador común en estos casos es la electricidad. Es una forma de cambiar el cerebro. Podemos hacer eso de muchas maneras en psiquiatría. Cambiamos el cerebro también mediante psicoterapia. Mucha gente lo olvida.
Aún así, la psicoterapia es la evidencia sólida que muestra que cambia el cerebro sólo de una manera muy inespecífica, lo que significa que no sabemos exactamente cómo afecta esto al cerebro. Quiero decir, los pasos entre la administración de la terapia y el efecto final en el cerebro no se conocen en detalle. Líneas generales, sí, pero no en detalles.
Hay un poco más de comprensión sobre el efecto de las drogas en el cerebro, pero aun así, generalmente sabemos bastante bien qué tipo de receptores y qué tipo de células se ven afectadas, pero también sabemos qué circuitos y en el cerebro y cómo interactúan cuando las drogas actuar sobre el cerebro no se comprende muy bien.
Y la ventaja de las técnicas de estimulación neuronal es que, al menos desde un punto de vista mecanicista, la comprensión de la neuroanatomía funcional de estas técnicas es mucho mejor.
Entonces la comprensión de su mecanismo es mejor. Sabemos menos sobre, digamos, los mecanismos moleculares, lo que obviamente es una desventaja. Es muy difícil investigar también en humanos y en personas creyentes vivas.
Pero eso es neuroanatomía funcional a nivel de neuroanatomía a nivel de circuito. Creo que ahí sí tenemos una ventaja. Entonces, ¿dónde nos gustaría ir en psiquiatría, pasando de, digamos, terapias que se ajusten a categorías amplias de personas hacia un enfoque más personalizado basado, digamos, en la disfunción cerebral, aparentemente presente en una determinada persona y no en otra? uno.
Creo que los caminos posiblemente sean mejores con técnicas de neuroestimulación.
Dr Elisabetta Burchi 4:30
Fantástico, entonces nos dijiste que básicamente todos los tratamientos que utilizamos en psiquiatría tienen algo en común. El hecho de que actúan en circuitos estrechos de las neuronas, y tal vez las técnicas de neuromodulación, tienen la ventaja de que podemos rastrear directamente el efecto de las neuronas en los circuitos, por lo que, en el papel, al menos son más precisas.
Nos permitirán hacer esta medicina personalizada incluso en psiquiatría que sabemos que es el futuro y es el presente, ojalá probablemente todavía estemos lejos de eso.
Y así, pero sólo dando un paso atrás. Así, las técnicas de neuromodulación actúan directamente sobre las neuronas y los circuitos. ¿Qué tipo de técnicas de neuromodulación tenemos en términos generales? Ya mencionaste las estimulaciones cerebrales DBS. ¿Qué tipo de técnicas tenemos ?
Dr Koen Schruers 5:31
Sí, hoy en día existe toda una gama de técnicas de neuroestimulación disponibles, desde muy no invasivas hasta invasivas. En el tipo invasivo, se denomina estimulación cerebral profunda, que es una técnica derivada originalmente de la neurocirugía de lesiones.
Es más o menos la contraparte funcional de crear una lesión, pero la elección de los objetivos históricamente proviene principalmente de la literatura y del conocimiento que tenemos de la cirugía de lesiones cerebrales en sus primeros días.
Hay muy buenas aplicaciones sobre esto, principalmente en psiquiatría, además de en el trastorno obsesivo-compulsivo y el trastorno de Tourette, con buenos estudios de efectos, aunque todavía son estudios pequeños en comparación con los estudios de medicamentos o la psicoterapia, pero todavía hay muy buenos efectos clínicos, y la gente son refractarios a los otros tres tratamientos.
Todavía queda una proporción considerable por responder a estas técnicas. Luego está obviamente la estimulación magnética transcraneal o la estimulación de corriente continua. Digamos simplemente una forma más y menos precisa de estimulación no invasiva. Mi experiencia personal es más con el GMS, particularmente que ahora en el campo del TOC.
Bueno, es sólo, digamos, la mitad del camino hacia el desarrollo. Yo diría que es una técnica realmente establecida. Por ejemplo, en comparación con la depresión, donde no sólo está muy bien investigada sino que también se acepta y se incluye en algoritmos y protocolos de tratamiento, o en muchos países donde trabajo en los Países Bajos, también se reconoce.
Lo reembolsa el seguro médico, por lo que es una terapia muy establecida para la depresión como terapia independiente, por lo que no se puede combinar con ninguna otra. Por derecho propio, es un tratamiento eficaz para la depresión, algo que aún no ocurre con el trastorno obsesivo-compulsivo.
Y el estudio que estamos intentando y que comenzaremos ahora es un estudio científico de múltiples estudios en los Países Bajos, dirigido por un nervioso de Ámsterdam, que es un experto de renombre internacional en este campo. Lo estamos viendo desde un lenguaje ligeramente diferente.
Colocamos la intervención, digamos en la etapa dos, el tratamiento de primera línea para el TOC en los Países Bajos es la terapia conductual. Y nuestro ensayo estará dirigido a las personas que fracasaron y que no tuvieron éxito después del primer tratamiento con TCC, y luego intentaremos, por así decirlo, aumentar el efecto de la TCC con TMS, por lo que es un tratamiento combinado.
Las personas tendrán consecutivamente dentro de cada sesión una combinación de terapia de exposición y TMS. Y eso es lo que vamos a investigar. Así que ese es un estado de ánimo diferente al de, por ejemplo, la depresión, donde es un momento estándar.
También se han realizado bastantes estudios sobre el tratamiento del TOC con EMT como terapia independiente, en realidad no muy grandes, pero muchos de ellos con éxito mixto. Creo que el éxito está ahí. Creo que definitivamente tiene potencial, pero no está tan establecido como, por ejemplo, ahora en una depresión. Ésa es una técnica importante que realmente está floreciendo ahora.
Como por ejemplo la estimulación del nervio vago, que existe en una forma invasiva y otra no invasiva. La forma invasiva implica estimular bien uno de los nervios vagos en el cuello con la porción que contiene fibras nerviosas que viajan hasta el cerebro.
Y, por supuesto, muy recientemente existe la forma no invasiva de lo que estimula de manera muy elegante la parte regular del nervio vago, que es muy no invasiva, y este es un campo en el que se está investigando mucho ahora. Creo que se trata principalmente de los detalles del mecanismo de cómo funciona esto, y ahora estamos esperando estudios más amplios en poblaciones clínicas.
Dr Elisabetta Burchi 9:53
Genial entonces tenemos estas técnicas invasivas y técnicas no invasivas que definitivamente tienen ventajas. Principalmente tenemos estudios sobre estimulación magnética transcraneal, que no es invasiva y utiliza bobinas que producen algunos campos magnéticos. Bien.
Y usted nos dijo que TMS ya ha sido aprobado para la depresión por resistencia como terapia independiente, mientras que estamos haciendo estudios para convertirla en una terapia independiente para el TOC resistente, pero también hay estudios que usted está realizando en los que usa TMS con otros términos. psicoterapia.
Y porque definitivamente la combinación de tratamientos es posible. Entonces, cuando hablamos de modulación estrecha, definitivamente podemos pensar en algo que usamos con otra cosa, ¿verdad? Y luego hablaste también de la estimulación de los nervios vagos que se han estudiado para múltiples aplicaciones en la depresión y la sociedad, y creo que pensando en las técnicas de neuromodulación, también hay estudios en adicción, ¿verdad?
Dr. Koen Schruers 11:25
Exacto, pero muy pequeños.
Dr Elisabetta Burchi 11:28
Todavía estamos al principio.
Dr. Koen Schruers 11:35
Así que también hay un poco de experiencia, por ejemplo, con la estimulación cerebral profunda en los trastornos alimentarios y también con estudios muy, muy pequeños, lo que creo que, por cierto, es potencialmente una buena indicación.
Dr Elisabetta Burchi 11:49
Entonces me parece que hay muchas ventajas. ¿Cuáles son los pocos riesgos? Claramente, existen diferencias entre no invasivos e invasivos. ¿Cuáles son los principales riesgos de ambos?
Dr. Koen Schruers 12:06
Bueno, un riesgo obvio de aplicar corriente eléctrica al cerebro es provocar un ataque epiléptico que en teoría es posible. Por ejemplo, con TMS, esa es una posibilidad teórica. Por lo tanto, tener epilepsia es un criterio exclusivo para recibir TMS.
Por ejemplo, hay otros efectos secundarios, por ejemplo, dolores de cabeza y también, por ejemplo, cuando aplica TMS, depende de en qué parte del cráneo esté colocando la bobina. Cuando te acercas a la frente, a la cara y luego a la musculatura de la cara, puede ser muy doloroso.
Y esa es la desventaja si quieres intentar llegar a las partes frontales del cerebro, lo cual es especialmente relevante para indicaciones psiquiátricas. Esto puede resultar difícil, por lo que, normalmente, el área premotora o la corteza prefrontal lateral se utilizan como puntos de entrada un poco más lejos de la musculatura de la cara. Esas son algunas de las desventajas.
Con la estimulación cerebral profunda, obviamente, eso es cirugía, y eso implica riesgos que están involucrados en cualquier tipo de cirugía, a saber, sangrado e infecciones. Estos riesgos son pequeños, si nos fijamos en la prevalencia, están muy por debajo del uno por ciento, pero aún así, siempre están ahí y nunca se pueden excluir.
Siempre les digo a mis pacientes cuando te operan, digamos en tu turno, y tienes una infección o algo que trae mala suerte y es molesto, pero es un poco diferente cuando te da una infección en el cerebro. Entonces es un riesgo muy pequeño, pero está ahí.
Y también, por supuesto, cuando tienes estimulación cerebral, no solo se colocan los electrodos, sino que también hay que tunelizarlos. Los cables deben pasarse por debajo de la piel hacia la batería, que normalmente se coloca debajo de la clavícula o en el abdomen y por vía subcutánea.
Y luego, dependiendo del tipo de batería que tenga, será necesario reemplazarlas con mayor o menor frecuencia. Hasta ahora se han utilizado clásicamente pilas no recargables. Lo estamos trasladando al campo de las baterías recargables. Pero, por supuesto, dependiendo de cuánto le pida a esta batería cuando necesite aplicar alto voltaje a corrientes más altas, esta batería se agotará muy pronto y luego tendrá que ser reemplazada, lo que implica una pequeña cirugía.
No es una cirugía cerebral, pero aun así es una cirugía pequeña con tejido cicatricial y algunos riesgos de infección cada vez que se repite. Eso es molesto, así que ahora tenemos estas baterías recargables, que en el primer lado son mucho mejores. Por otro lado, los tiempos de carga son un poco parecidos a los de la multitud eléctrica de un coche nuevo.
Estás en el cargador durante bastante tiempo. así que tienes que estar sentado quieto durante una o dos horas para que se carguen las baterías, y eso también es muy molesto porque puedes estar sentado en casa viendo la entrega, pero tienes que estar sentado quieto durante dos horas para que se cargue la batería. todos los días y mucha gente también se molesta por eso. Estas son entonces desventajas técnicas y prácticas.
Lo que se ve también psiquiátricamente, a menudo al comienzo de la estimulación se ve una especie de efecto eufórico, por lo que las personas se vuelven más alegres, que obviamente es lo que se espera. Pero a veces esto va más allá de lo que queremos.
No lo hemos visto, pero se ha informado que la manía no está en nuestros grupos hasta ahora, pero generalmente se ha informado que dura poco y se recupera, y por supuesto, no podemos tratar eso, pero es algo que no lo harías. como cosas como dolores de cabeza, alteraciones del sueño, alteraciones sexuales.
Todos ellos se han informado como efectos secundarios de la estimulación cerebral y también, por ejemplo, en el caso del trastorno de Tourette, si el objetivo es diferente en el cerebro. También hay algunos informes sobre trastornos del movimiento ocular. Por tanto, existen algunas desventajas que están inevitablemente relacionadas con un procedimiento invasivo.
Si lo miras en equilibrio, siempre pregunto a mis pacientes después, en retrospectiva, ¿no sabrías lo que sabes ahora y no habrías vivido lo que has vivido? ¿Lo harías de nuevo o no? Y hasta ahora todo el mundo ha dicho que sí, que lo haría. Pero algunos de estos sí imponen una limitación a su vida.
No hay forma de evitarlo, pero obtienes algo a cambio. Si el efecto terapéutico es bueno, que no siempre lo es, pero sí en su mayoría, creo que el equilibrio es positivo, pero creo que definitivamente buscaremos técnicas que tengan el mismo beneficio pero menos desventaja.
Dr Elisabetta Burchi 17:00
Absolutamente y creo que las técnicas no invasivas van en esa dirección y minimizan los riesgos y no sólo los riesgos sino los eventos adversos esperados. Entonces también estaba pensando que para casi todas estas técnicas, necesitamos ir al hospital, a la clínica claramente para DBS pero también para EMT.
Mientras que para otro tipo de dispositivos que mencionaste, como la estimulación del nervio vago. Ahora estamos produciendo dispositivos que pueden ser portátiles, y esto será, ya sabes, en términos de viabilidad y tampoco para el paciente en sí mismo. Será mucho, mucho más fácil abordar estos nuevos enfoques de tratamiento. Bien, creo que este es un aspecto importante.
Dr. Koen Schruers 18:00
Concuerdo completamente.
Dr Elisabetta Burchi 18:02
Creo que cubrimos muchos de los temas. A ver si podemos resumir un poco. Entonces partimos de lo que dijiste; Su principal interés es comprender por qué ciertos tratamientos funcionan y, de hecho, según la psiquiatría, existe este nuevo paradigma que ve los trastornos mentales como trastornos del cerebro.
Es un paradigma promovido por el ex director anterior de NMH de nosotros, y que dice que efectivamente parece trivial, pero que los trastornos mentales son trastornos del cerebro. Entonces, hay fundamentos biológicos, y creo que esto es bastante trivial para las personas que estudian el cerebro, pero no es trivial en la sociedad, ¿verdad?
Y tal vez el estigma que todavía afecta a la psiquiatría sea responsable de que las técnicas de neuromodulación aún no hayan sido aceptadas. ¿Qué piensas sobre eso? ¿Y qué deberíamos hacer para promover un cambio en esta mentalidad? Quizás este podcast, esta entrevista, vaya en esa dirección .
Dr Koen Schruers 19:37
Sí, tal vez para empezar, creo que diría que no existe ningún trastorno psiquiátrico en el que el cerebro no esté involucrado. Pero eso quiere decir que no. Si dice, por ejemplo, son nuestros trastornos psiquiátricos del cerebro, tiene una connotación ligeramente diferente.
Porque si lo dices así, obviamente te pueden acusar de reduccionismo, y eso es lo que mucha gente dice: "Oh, reduces mis sentimientos, mis emociones, mi bienestar también. Cerca de la función cerebral, cerca de, digamos, la activación de las células, y yo Soy más que eso". Y eso es un debate, por supuesto, pero lo hiciste y puedes.
Creo que no lo vamos a resolver tan fácilmente. Pero no creo que en esta etapa, al menos, se puedan reducir todos los trastornos psiquiátricos a alguna disfunción precisa del cerebro, y eso es todo. No sé. Quizás algún día lo hagamos, quizás nunca, pero creo que una cosa es indiscutible.
Como dije antes, no existe ningún trastorno de la psiquiatría en el que el cerebro no esté involucrado. Creo que eso está fuera de toda duda. Y creo que eso abre caminos a la gente de muchas maneras. Además, es positivo porque es como la discusión sobre los trastornos psiquiátricos como una enfermedad, o es algo que se conoce en el flujo de la vida, y es la forma, digamos, de la continuidad de la normalidad. ¿Y parte de la vida?
¿O es algo médico y una enfermedad? Creo que esta es en realidad una discusión trivial que pienso en ambos sentidos. Pero mirarlo desde un punto de vista biológico y médico tiene una ventaja. Y creo que también es desestigmatizante porque implica que lo que tienes y las quejas que tienes no es algo que el elemento de culpabilidad sea menor. No se debe a lo que hiciste.
No es tu culpa. No es culpa de los padres de tu historia o lo que sea. Es un problema que sabes que cualquiera puede tener en un determinado momento de la vida y que se origina, sí en parte, claro, el riesgo que llevas está determinado por tus genes y por el entorno en el que te criaste obviamente, también está determinado por el las cosas que encuentras en tu vida, la adversidad que obviamente ha sido la forma en que la afrontas, obviamente.
Pero también sabes que tu constitución biológica es un aspecto importante de eso, y eso te viene dado al nacer. Puedes tratarlo. Puedes intentar mantenerte en forma lo mejor posible. Pero, en esencia, no puedes cambiarte a ti mismo fundamentalmente. Entonces, si algunas cosas salen mal, se desestigmatiza y no es culpa tuya. Es como si tuvieras gripe, no vas a culpar a nadie por tener gripe.
De esta manera, no culparás a nadie por tener depresión o TOC. Y no estás culpando a la familia ni nada parecido. Simplemente dices, está bien, este es un problema que tenemos ahora y que tienes en esta etapa de tu vida, vamos a intentar tratarlo.
Y mirándolo desde el punto de vista de la biología, no sólo el cerebro sino el resto del cuerpo, que a menudo se descuida, creo que los trastornos psiquiátricos son en los que está involucrado el cerebro, pero en realidad, todo el cuerpo está involucrado.
Cuando alguien se siente deprimido, usted se siente cansado, tiene más dolor, ya sabe lo que sea, así que esta también es una vía de tratamiento y también para que las personas comprendan qué les pasa y les expliquen y digan lo que intentan. lograr como médico es formar, digamos, una alianza entre usted y su paciente y tratar las quejas.
Así es como es la alianza que intentas hacer. Creo que esta puede ser una manera de ayudar, digamos a formar tal alianza.
Dr Elisabetta Burchi 23:38
Creo que usted toca los grandes temas principales, por lo que en psiquiatría se da cuenta de que para estos trastornos la biología es sólo un componente. Los trastornos mentales no son sólo trastornos del cerebro sino trastornos en los que el cerebro está necesariamente involucrado. Bien
Y esto, paradójicamente, da la libertad de permitir. Entonces podemos tratarlos, ya sabes, en lugar de decir que es mi culpa, soy culpable porque tengo esto, soy responsable de tener estos trastornos, aceptando que existen bases biológicas. No significa decir que el otro ser humano esté determinado, sino que podemos tratar esto como un trastorno. Y luego está el factor no humano, la personalidad, que es otra cosa. Es decir, no se ve afectado por estos trastornos, ya que el no uso de tratamientos no afecta la personalidad.
Porque también existe todo este malentendido de que si usamos drogas o este tipo de tratamiento, entonces algo va a pasar, ya no soy yo mismo. Ahora bien, este es otro malentendido, y luego estas otras facetas de la calidad intersistémica de estos trastornos. Así que esto es válido para toda la medicina, no sólo para la psiquiatría, principalmente para la psiquiatría. Quizás porque es el campo más complejo que todos, pero todo está interconectado, y cuando tratamos algo, debemos tener en cuenta que todos son individuos. Entonces sabemos que la depresión también es una enfermedad inflamatoria.
Bien, entonces las técnicas de neuromodulación en realidad con la estimulación del nervio vago son útiles probablemente también porque vamos a afectar la respuesta inflamatoria. Bien.
Dr Koen Schruers 25:53
Sí, eso es imposible, tal vez agregar un pequeño comentario sobre lo que dijiste sobre la personalidad. Porque eso es algo que los pacientes me preguntan a menudo antes de entrar en el programa de estimulación cerebral: "¿Vas a cambiar quién soy poniendo electrodos en mi cerebro?".
Y hay un estudio realmente interesante sobre esto del grupo de Damian Denis en Amsterdam que investigó esto e hizo entrevistas cualitativas con personas que habían recibido estimulación cerebral para el TOC. Preguntarles ¿ha sucedido esto? ¿Has cambiado? ¿Ha cambiado tu personalidad? ¿Quién eres, quién eras antes, quién eres ahora? Y la mayoría en realidad dice: "Bueno, tal como estoy ahora después de la cirugía, esto me acerca más a la persona que realmente soy y a lo que quiero ser, esto es lo que no soy con este trastorno".
Creo que me resulta muy tranquilizador siempre contarles esto a mis pacientes y estoy muy feliz de que hayan realizado este estudio. Es raro, pero creo que para esto se necesitan métodos cualitativos, y lo hicieron muy bien, y es un artículo hermoso que cito a menudo. Como nota al margen, creo que ha sido bastante interesante.
Dr Elisabetta Burchi 27:00
Eso es genial, eso es fantástico. Creo que podemos despedirnos ahora podemos quedarnos aquí horas y horas y si estás disponible, nos comunicaremos contigo para otros temas. Y esa fue una conversación fantástica. Muchas gracias, profesor Schruers y hasta pronto.
Dr Koen Schruers 27:29
Eres muy bienvenido. Gracias