Il dottor David Strain e il trattamento a lungo termine del COVID
Di
In questo episodio parliamo con il dottor David Strain, responsabile del progetto Long-COVID per la British Medical Association e membro chiave della task force Long-COVID per il NHS.
Il dottor Strain copre le origini del Covid-19 e le sue curiose osservazioni che indicano possibili cause e, soprattutto, opzioni di trattamento basate sull'evidenza.
Il dottor Strain spiega cosa ha aiutato le persone a ottenere sollievo dai sintomi sulla base di sondaggi sui pazienti. La ricerca sui trattamenti farmacologici immunomodulatori: i loro costi, la portata e le sfide di accessibilità. Concludendo con un commento sulla neuromodulazione e su come la ricerca abbia mostrato un miglioramento significativo dei sintomi di confusione mentale, malessere post-sforzo e mialgia, evidenziandone il potenziale come trattamento molto interessante per la lunga durata del COVID.
Ospite
Il dottor David Strain
Docente clinico senior presso la Facoltà di Medicina dell'Università di Exeter
Guida su Long-Covid, British Medical Association
Membro della task force NHS Long-COVID
Ospite
Dott.ssa Elisabetta Burchi
Psichiatra Clinico
Parasim/Nurosim
Colloquio
Dott.ssa Elisabetta Burchi 0:00
Quindi benvenuto dottor Strain. Grazie mille per essere stato con noi.
E oggi parleremo del COVID-19 lungo, il dottor Strain è stato coinvolto fin dall'inizio della pandemia nella risposta al COVID-19 collaborando con il Servizio Sanitario Nazionale nella Task Force COVID-19, quindi è la persona perfetta con cui parlare in questo momento.
Quindi dottor Strain, può dirci qualcosa sul COVID lungo? Tutti conoscono il COVID-19, ovviamente. Ma che dire del COVID lungo?
Dottor David Strain 13:00
Quindi all'inizio è una condizione molto interessante, in realtà, abbiamo iniziato a vederla intorno a giugno, luglio, dopo che la prima ondata di COVID ci ha colpito nel Regno Unito.
In realtà, il termine COVID lungo è stato coniato da una ricercatrice di archeologia dell'UCL originaria di Lombardi che ha contratto il COVID durante la prima ondata e nel maggio di quell'anno ha iniziato a twittare su questi sintomi lunghi.
Ed è molto simile alla sindrome da stanchezza cronica o all'encefalomielite mialgica. Non sembra essere correlato alla gravità del COVID originale, potrebbero trattarsi di persone che hanno un'infezione originale molto lieve.
Ma poi, nelle settimane e nei mesi successivi, iniziano a notare questo malessere post-sforzo. Quindi faranno qualsiasi tipo di attività, ma dopo si sentiranno semplicemente sproporzionatamente stanchi.
E le persone descrivono dolori al petto o palpitazioni o tosse continua e mancanza di respiro. Ci sono persone che sono state in terapia intensiva con un caso davvero grave di COVID.
Era quasi previsto, sai, se sei stato un paio di settimane in terapia intensiva, si prevede che ti ci vorranno settimane o mesi per stare meglio. Ma la vera sorpresa sono state le persone che all’inizio hanno contratto solo infezioni molto lievi.
E poi ho iniziato a vederli intorno a giugno, luglio, che si presentavano alla nostra clinica per la sindrome da stanchezza cronica o al loro servizio per l'encefalomielite mialgica, perché rispecchiavano semplicemente quei pazienti: dolori e dolori generalizzati, palpitazioni, stanchezza, quello era una spiegazione, sonno inquieto.
E poi il sintomo chiave che sembrava manifestarsi nel lungo COVID, che non è una parte così importante della CFS, era la nebbia del cervello. C'è una difficoltà di concentrazione, difficoltà di concentrazione, tale che la capacità di attenzione delle persone non supera i 20 minuti circa.
Quindi non sono riusciti a sostenere una conversazione, figuriamoci un'intera giornata lavorativa. E questa è stata davvero la posizione che ci ha portato da giugno fino a ottobre, novembre, quando abbiamo iniziato a riconoscere all'interno del servizio sanitario nazionale che questo sarebbe stato un grosso problema da affrontare.
Dott.ssa Elisabetta Burchi 3:21
Un'emergenza insomma.
Ora, è molto interessante che questa sindrome non sia correlata alla gravità della malattia acuta iniziale.
Quindi, e in realtà l'ho letto, mentre la [gravità del] COVID-19 si riscontra più spesso nei maschi sopra i 65 anni. Per molto tempo il COVID è vero che i soggetti giovani e di sesso femminile sono più inclini a svilupparlo, forse perché è coinvolto il sistema immunitario.
Dottor David Strain 4:06
Abbiamo iniziato a vederlo abbastanza presto.
Mentre il COVID acuto, come dici tu, era più vecchio, erano uomini più che donne, persone con comorbilità complesse, molto diabete, molte malattie cardiache, ma sei ad alto rischio di COVID.
Quando si è trattato di COVID lungo, nella prima tranche di persone identificate, si trattava prevalentemente di giovani donne in forma e di donne tra i 20 ei 30 anni.
Non c'erano state altre comorbilità di morbilità, per il resto stavano completamente bene e ne sono stati davvero colpiti duramente.
Ora, mentre seguiamo questo argomento, ci siamo resi conto che non è così chiaro come lo era prima. Quindi originariamente erano l'80% di donne e il 20% di uomini, ora siamo circa 60/40.
Quindi c’è ancora la predominanza delle donne. E la percentuale sembra essere tra il 10% e il 15%. Praticamente indipendentemente dall'età, l'unico vero calo si verifica quando entriamo nei pazienti più giovani, persone di età inferiore ai 15 anni, dove la frequenza sembra diminuire, ma in realtà è del 10-15%.
In generale, le donne più che gli uomini non sembrano avere comorbilità che ti predispongono, l'unica eccezione sembra essere il raffreddore da fieno o l'asma, che ti espone a un rischio leggermente più elevato.
Ma ancora una volta, non siamo sicuri al 100% se si tratta di un account vero o se sono solo le persone a notarlo per prime. Quindi pensiamo che questo si adatti molto a un processo autoimmune sottostante.
E vediamo sempre che le persone che sono inclini a queste condizioni autoimmuni come l'asma e la psoriasi, sembrano essere colpite peggio nel lungo termine: tre mesi una differenza molto piccola.
Ma se si guarda agli otto-dodici mesi, il quadro è molto simile a quello che vediamo in altre condizioni autoimmuni.
Quindi se dici, ad esempio, del morbo di Crohn, dell'artrite reumatoide o della celiachia, c'è una predominanza di donne, c'è una predominanza di un certo gruppo altrimenti sano che lo contrae.
Inoltre, cosa interessante, sembra che la genetica sia una componente genetica. Mi sono state indirizzate famiglie in cui sia la madre che la figlia sono state indirizzate alla clinica, o in alcuni casi madre e figlio.
Spesso a 20-30 anni di distanza, molto spesso senza nemmeno condividere la stessa famiglia. Quindi potrebbe essere che questa sia una volta. Ma in realtà, il fatto che abbiamo avuto persone che non condividevano la stessa famiglia che sono state colpite, suggerisce più una componente genetica.
E abbiamo lavorato un po' esaminando la genetica del COVID lungo. E cercando di abbinarlo ad altre condizioni genetiche. Quindi al momento esiste un metodo cellulare chiamato decodifica e II, che sta cercando la genetica dell'encefalomielite mialgica.
Stiamo conducendo uno studio chiamato Sano Gold, che è con lo studio genetico Sano, esaminando la genetica del COVID lungo. E l'idea che tra qualche mese ci riuniremo per iniziare a confrontare i dati che otteniamo con i dati che potranno vedere è questa una predisposizione?
Ci sono stati uno o due casi che ci hanno sorpreso in cui abbiamo membri della famiglia che hanno avuto questo, che non sono parenti di sangue. Quindi abbiamo avuto alcuni casi di collaborazioni tra marito e moglie, cogliendoli.
E in realtà una delle squadre olimpiche, dove l’intera squadra olimpica ha contratto il COVID. E quella squadra, poi siamo andati tutti a prendere il COVID a lungo. Ora non c'erano parenti di sangue, ma erano atleti e si allenavano davvero duramente. E poi l'hanno capito tutti.
Quindi questo ci ha lasciato in una posizione in cui non siamo sicuri, potrebbe trattarsi di un particolare elemento ambientale?
Potrebbe essere il fatto che si tratta di persone che si sono allenate piuttosto che prendersi del tempo per rilassarsi, e quindi che in qualche modo innescano questa risposta immunitaria, o potrebbe anche essere il microbioma, che i batteri vivono nel nostro intestino e conosciamo il virus? ci sta infettando, è teoricamente possibile che il virus possa infettare alcuni dei batteri che vivono nel tuo intestino.
E se c'è un tipo specifico di batteri lì dentro, e questo è ovviamente più probabile che sia condiviso negli stessi alimenti domestici, allora potrebbe esserci un elemento nutrizionale. E queste sono tutte cose che stiamo considerando per il futuro.
Dott.ssa Elisabetta Burchi 8:39
È stupefacente.
Quindi ci sono molte ipotesi diverse a cui stai pensando e perseguendo.
Dietro la fisiopatologia del lungo COVID. Probabilmente il più sostenuto per il momento è chiaramente questo coinvolgimento del sistema immunitario, a causa di una maggiore reattività, come hanno le femmine, come hai sottolineato, o forse c'è una riattivazione del virus, a causa della sua presenza nel serbatoio.
Quindi probabilmente stai seguendo percorsi diversi, o forse il coinvolgimento del microbioma e dell'intestino è dovuto ad altri fattori, fattori ambientali che, come in ogni malattia.
Ma allora dottor Strain, mentre stiamo ancora esplorando diverse ipotesi, qual è lo stato attuale delle opzioni terapeutiche?
Dottor David Strain 9:50
Le opzioni terapeutiche sono incredibilmente difficili, perché la prima cosa da dire è che ancora non conosciamo veramente la storia naturale della malattia.
Come non sappiamo, si tratta di una condizione recidivante-remittente? È una condizione che durerà per un lungo periodo? Oppure è una condizione che senza una ragione apparente migliora?
Quindi abbiamo esaminato molte opzioni diverse man mano che erano disponibili e abbiamo cercato di tracciare paralleli con altre malattie.
E così, ad esempio, quando è arrivato il momento di lanciare la vaccinazione, abbiamo ricevuto molti resoconti aneddotici secondo cui alcune persone affermavano che la vaccinazione le aveva peggiorate. Altre persone hanno detto che li ha resi migliori.
Quindi abbiamo condotto un sondaggio su poco più di 1000 persone per scoprire quale impatto avesse la vaccinazione sugli individui.
Ora sottolineo che questo è un sondaggio. Quindi non è in alcun modo randomizzato, quindi tutti avrebbero ricevuto un vaccino. Ma quello che abbiamo identificato era che circa dal 57 al 64%, a seconda del vaccino ricevuto, dei partecipanti ha effettivamente affermato che tutti i loro sintomi sono migliorati.
Solo una percentuale molto piccola ha affermato che i propri sintomi peggioravano nel lungo periodo. Quindi questo ci ha suggerito ancora una volta che questo potrebbe avere una modulazione immunitaria.
Ma la domanda quindi è come possiamo fare uno studio in quanto sarebbe del tutto immorale non somministrare un vaccino, è l’unica via migliore per uscire dalla pandemia vaccinarsi come con le altre misure in atto.
Quindi c’è la possibilità che in futuro si possa prendere in considerazione la vaccinazione ricorrente. Ma poi abbiamo altre cose in quel sondaggio, chiediamo semplicemente alle persone cosa funziona per te.
Un gran numero di persone hanno detto: "Mi dispiace, per me non funziona nulla". Ho provato questo. Ho provato questo. Niente aiuta.
E molte persone hanno segnalato antistaminici o semplice loratadina o famotidina, antistaminici che le persone usano nella ME o nella sindrome da stanchezza cronica, e l'hanno provato e ha funzionato.
Abbiamo avuto altre persone che hanno provato ogni sorta di multivitaminici, N-acetil cisteina (NAC), alcuni hanno provato la colchicina o almeno hanno riferito di averlo provato per la gotta ed è migliorato, ha eliminato le palpitazioni e il dolore al petto.
Quindi credo che la difficoltà che abbiamo sia che non sappiamo quale sia la storia naturale della malattia.
Quindi, se si guarda al nostro sondaggio sui vaccini, la maggior parte delle persone che hanno risposto avevano avuto il COVID da lungo tempo, da sei a nove mesi. Quindi, a prima vista, sarebbe improbabile che i loro sintomi migliorassero improvvisamente una settimana dopo la vaccinazione, o per nulla impossibile.
L’altra cosa, ovviamente, è che la vaccinazione, il cui scopo è generare una risposta immunitaria.
Se si tratta di una condizione autoimmune, potrebbe peggiorare alcune persone, se hanno una risposta autoimmune, o tutti gli autoanticorpi, qualcosa che viene effettivamente soppresso producendo molti anticorpi contro la proteina Spike, e quindi soppressi l'altra proteina del picco, o proteine del nucleocapside o qualsiasi altra cosa, contro cui gli anticorpi stavano lavorando.
E ci sono così tante domande senza risposta. Ma in realtà si tratta di una malattia di cui non vediamo l'ora di avere la spiegazione perfetta delle sue cause.
Come nella nostra pratica, penso realisticamente, identificheremo tre o quattro diversi tipi di COVID lungo con tre o quattro cause diverse. E se aspettiamo di conoscere con certezza la causa, non riusciremo mai a fare la terapia.
Quindi c'è sempre più enfasi nel dire, okay, tu fai il lavoro, scoprendo quali sono le cause sottostanti, noi faremo il lavoro per scoprire cosa funziona per persone diverse. E possiamo ottenere con attenzione quanti più dettagli possibili per le cose che stiamo trattando.
Quindi, se, ad esempio, eseguiamo uno studio di controllo randomizzato con la loratadina, otterremo quanti più dettagli possibili: un esame del sangue, scansioni MRI, la loro genetica. E poi, se scopriamo che metà delle persone migliorano e l'altra metà no, allora sapremo cosa fare in futuro.
E questa è una delle difficoltà nel condurre questi studi: dobbiamo avere un ulteriore livello di complessità. Sapere che probabilmente, poiché è più probabile che si tratti di due o tre condizioni diverse, con presentazioni simili, probabilmente ci ritroveremo con una malattia a cui metà dei nostri pazienti risponde e l'altra metà no.
E dobbiamo cercare di scoprire chi sono i risponditori rispetto ai non risponditori.
Dott.ssa Elisabetta Burchi 14:25
Quindi, fondamentalmente, questo lungo COVID è una sindrome eterogenea. E potremmo aver bisogno di ottenere il fenotipo e, chiaramente dal punto di vista della storia naturale e della fisiopatologia, dobbiamo capire cosa c'è dietro, i meccanismi dietro e quindi adattare la terapia.
Ma non possiamo davvero permetterci di perdere troppo [tempo]. E quindi dovremmo forse usare un approccio per tentativi ed errori per vedere cosa funziona e cosa non funziona.
Quindi secondo la vostra esperienza e da quello che sapete dalla letteratura e dagli studi, ci sono risultati costanti in queste persone, ad esempio negli esami del sangue.
Potrebbe esserci qualcosa di un denominatore comune che è presente in tutti questi pazienti?
Dottor David Strain 15:33
Quindi ci sono stati alcuni indicatori.
Abbiamo visto, voglio dire, che c'è stata una brillante serie di casi provenienti dal Belgio, dove hanno seguito 352 persone risultate positive al COVID e hanno incluso tutto, comprese le immunoglobuline che avevano prodotto al momento dell'infezione acuta, e le hanno seguite correttamente Attraverso.
E sembra che l'unico fattore predittivo fossero alti livelli di IGM e IGG, al momento dell'infezione iniziale, che si adattano al fatto che si tratta di processi autoimmuni in corso.
C'è stato un ottimo lavoro uscito dall'Imperial College di Londra che ha dimostrato che ci sono alcuni autoanticorpi presenti nelle persone con COVID lungo che non sono presenti nelle persone risultate positive, ma non hanno COVID lungo. Oppure non possono dirci esattamente contro cosa reagiscono quegli autoanticorpi.
E stiamo vedendo alcuni altri dati aneddotici. Quindi potresti aver visto che c'era un anticorpo monoclonale, guardando uno dei recettori della guanosina che sembra curare il COVID lungo entro un'ora.
Questo sarebbe estremamente interessante se fosse vero. E si sa, gli anticorpi monoclonali hanno la storia di essere incredibilmente costosi. Ma in realtà, se questo finisse per essere prodotto in serie, per una condizione che colpisce milioni di persone, ciò ne farà scendere il prezzo.
Inoltre, questa è una malattia che tiene le persone lontane dal lavoro, dai posti di lavoro, dal mercato, dalla cura dei figli, dalle responsabilità, dall'istruzione, da tutti questi altri elementi.
E quindi, anche se fosse costoso da produrre, sarebbe estremamente conveniente, perché darebbe ai giovani la possibilità di uscire e ricominciare a pagare le tasse, che in realtà è il modo in cui il governo vede queste cose.
Tutte queste cose sono in gran parte in una fase sperimentale. Voglio dire, nel caso dell'anticorpo monoclonale utilizzato, aveva un n = 1, e sono riusciti a dimostrare in modo davvero efficace in quell'unico paziente, che ha ucciso il COVID lungo, quasi immediatamente.
Un altro gruppo in America ha gli anticorpi automonoclonali in una popolazione di 12 persone. E ancora, ha migliorato 12 persone a vari livelli. Sono straordinari quando succede. Ma non abbiamo intenzione di avviare una produzione di massa sulla base di 12 o 10 persone.
Ed è qui che c'è bisogno che questi studi vadano avanti.
Dott.ssa Elisabetta Burchi 18:05
Quindi in cantiere abbiamo soprattutto immunoterapie. E con l’avvertenza che sono molto costosi e probabilmente non scalabili.
Vorrei avere un vostro parere in merito, visto che abbiamo parlato di stati infiammatori e di questa reattività del sistema immunitario che evidentemente è coinvolta nella fisiopatologia, anche se non sappiamo esattamente come.
Quindi abbiamo chiaramente farmaci immunitari. Ma potremmo anche pensare alla neuromodulazione come a un approccio putativo da utilizzare, sto pensando alla stimolazione del nervo vago.
E noi, proprio di Parasym, abbiamo investito in questo percorso. Abbiamo condotto uno studio pilota che ha dimostrato che l’uso di [Nurosym], la stimolazione [mirata] del nervo vago, ha funzionato nel migliorare i sintomi oggettivi o soggettivi presenti nel COVID lungo. E stiamo pianificando di condurre uno studio clinico randomizzato all'Imperial [Londra]. E cosa ne pensi della neuromodulazione dopo tutto quello che hai ben esposto sul lungo COVID?
Dottor David Strain 19:35
Quindi, come dici tu, la modulazione immunitaria sembra essere il gold standard per risolvere la causa sottostante.
Ma come sottolinei, non sarà scalabile, non sarà conveniente.
E in realtà, per una malattia che sembra migliorare col tempo. Ciò che vogliamo veramente fare è controllare i sintomi il prima possibile.
E in realtà l'unico studio di controllo randomizzato che ho visto finora riguardava il canto ed è stato davvero interessante. Erano lezioni di canto, erano respiri profondi. E questo vantaggio si è dimostrato molto rapidamente.
C'è stato uno studio simile condotto sullo yoga e la meditazione e gli esercizi sembravano migliorare i sintomi molto rapidamente. Sì, la gente ipotizza. Ok, respirando lì intorno, stanno cantando, questo aiuterà la respirazione.
E sì, se questi erano i sintomi principali, sono migliorato e sono d'accordo. Ma in realtà, i sintomi principali sono migliorati con la nebbia del cervello. Sono il malessere post sforzo e la mialgia.
Ora, questo non dipende solo da quell'esercizio di respirazione. Ma sappiamo che la respirazione controllata e il processo di canto, allo stesso modo della respirazione controllata nelle lezioni di yoga, sono entrambi stimolatori molto potenti del nervo vagale.
E quello che stai suggerendo è: eliminiamo gli intermediari, prendiamo le persone che non sono in grado di farlo, o che non stanno abbastanza bene per frequentare questo, queste lezioni di canto, che in realtà non hanno l'energia per seguire una lezione di yoga, e provare effettivamente la stimolazione diretta del nervo vagale per vedere se può dare loro lo stesso effetto.
E in realtà, biologicamente, questo ha molto senso, sembra plausibile. Ed è qualcosa che si adatterebbe alle osservazioni provenienti da altrove, abbiamo visto in ME che in realtà sembra esserci uno stato iperadrenergico per le persone che stanno avendo i loro incidenti.
E quindi un simulatore vagale sembrerebbe una scelta sensata in questi pazienti.
E questo lungo COVID, sarebbe quindi nello stesso gruppo, [VNS] costituirebbe effettivamente un'opzione di trattamento molto attraente [per] i pazienti che sono stati colpiti più gravemente.
Dott.ssa Elisabetta Burchi 21:48
Esattamente, soprattutto se questa simulazione potrà essere esterna e non invasiva.
Ad esempio, a Parasym abbiamo questo dispositivo che non è [invasivo], è esterno, quindi possiamo posizionarlo a livello dell'orecchio.
Quindi potrebbe essere un’opzione per quel sottoinsieme di pazienti che hanno questa autonomia, e in cui lo stato iperinfiammatorio è collegato ad una disfunzione del sistema parasimpatico.
Quindi, riassumendo, cosa diresti? Dove siamo? A che punto siamo adesso?
Dottor David Strain 22:32
Al momento, abbiamo una malattia di cui non sappiamo veramente quale sia la storia naturale, non conosciamo la causa sottostante, non sappiamo quali siano i migliori trattamenti per essa.
Nonostante disponiamo di pochissimi dati conclusivi su quale sia il modo migliore per trattarlo, sta colpendo centinaia di migliaia di persone [nel Regno Unito]. E molti di questi sono alla disperata ricerca di qualsiasi tipo di soluzione.
In realtà, l'idea che tu suggerisci che la stimolazione del nervo vago, in particolare un approccio non invasivo, sarà molto attraente, è qualcosa che sarebbe relativamente facile da provare.
Poiché non stiamo somministrando farmaci alle persone, è necessario molto meno regolamento per assicurarsi che non interagisca con le cose.
Se fosse efficace la metà di alcune lezioni di canto o di yoga, potrebbe effettivamente dare una risposta immediata a migliaia di persone che non hanno accesso a questo tipo di trattamenti e diventerebbe un'opzione terapeutica molto interessante per controllare i sintomi. .
Può darsi che si tratti di qualcosa di più del semplice controllo dei sintomi, e può darsi che in realtà la stimolazione del nervo vagale riduca la modulazione immunitaria e tratti effettivamente la causa sottostante.
Ma in realtà, alle migliaia di persone affette dalla malattia, non interessa come guariscono, purché guariscano.
Dott.ssa Elisabetta Burchi 23:52
Questo è assolutamente vero, perché la simulazione può influenzare la fisiopatologia alla base, sì, per la stimolazione diretta del sistema, ma anche per l'azione sull'ipotesi [dell'] altro asse [HPA] e del TNF alfa e percorsi multipli .
Ma hai ragione finché i pazienti migliorano, a loro non importa davvero come sia successo e come debba accadere.
Quindi andiamo avanti con la ricerca. E speriamo di poter, di poter gestire questa nuova emergenza, dopo tutto il successo che abbiamo avuto con il vaccino.
Dottor David Strain 24:43
E penso che uno dei vantaggi che abbiamo con il COVID lungo è che ci sono, come ho detto, migliaia di pazienti che sono disperatamente desiderosi di partecipare agli studi, sono disperatamente desiderosi di segnalarlo.
E se possiamo mostrare loro dei benefici, se possiamo farli sentire meglio utilizzando uno qualsiasi dei percorsi a nostra disposizione. Doneranno molto volentieri un po' del loro sangue, doneranno i loro marcatori infiammatori, possiamo quasi dire, okay, prima vedremo se guarirai.
E se lo facciamo, proveremo a capire come sei migliorato o perché sei migliorato.
Ma in realtà il fatto che stiano migliorando è tutto ciò che gli importerà.
Dott.ssa Elisabetta Burchi 25:17
Assolutamente. Grazie mille.