Il dottor Koen Schruers parla dei trattamenti di neuromodulazione per la salute mentale
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In questo episodio parliamo con il dottor Koen Schruers, professore di neuroscienze affettive all'Università di Maastricht. Il Dr. Schruers è un esperto nel suo campo e ha condotto studi approfonditi sulla neuromodulazione. Discutiamo il ruolo delle tecniche di neuromodulazione nel trattamento dei disturbi mentali.
Ospite
Il dottor Koen Schruers
Professore di neuroscienze affettive all'Università di Maastricht
Ospite
Dott.ssa Elisabetta Burchi
Psichiatra Clinico
Parasim/Nurosim
Collegamenti
Colloquio
Dott.ssa Elisabetta Burchi 0:05
Ciao, oggi siamo qui con il dottor Koen Schruers.
Il Dr. Koen Schruers è professore di neuroscienze affettive presso l'Università di Maastricht e ha condotto studi approfonditi sulla neuromodulazione. E ci aiuterà a capire meglio il ruolo delle tecniche di neurostimolazione nel trattamento dei disturbi mentali. I loro vantaggi e rischi, e perché c’è ancora riluttanza ad accettarli? Koen, vuoi dire qualcosa su di te e sul tuo lavoro.
Dottor Koen Schruers 0:38
Si grazie. Proverò magari a presentarmi brevemente. Lavoro all'Università di Maastricht, anche se sono belga dalla nascita. Sono uno psichiatra di formazione. Ho svolto la mia formazione presso l'Università di Louisville in Belgio. La mia formazione specialistica Ph.D. successivamente al master universitario nel campo del panico sperimentale. Gran parte del mio lavoro è dedicato alla provocazione sperimentale del panico. Poi clinicamente, poiché tratto principalmente disturbi d'ansia, traumi DOC e depressione. Quindi la mia ricerca si è allargata un po’ ma rimanendo principalmente nel campo dei disturbi affettivi e sui meccanismi di cosa sono questi disturbi? E quali sono i meccanismi dei trattamenti di cui disponiamo per questi disturbi?
Quindi non sono davvero sulla lista delle prove. Non sono molto interessato a quale trattamento funzioni meglio, ma più al perché i trattamenti funzionano meglio o come funzionano il trattamento? Quindi questo è il mio campo di ricerca. E per quanto riguarda la neurostimolazione, la maggior parte della mia esperienza riguarda la stimolazione cerebrale profonda nel disturbo ossessivo-compulsivo e nel disturbo di Tourette. Quindi abbiamo un programma di specializzazione nel trattamento di questi, ovviamente insieme al dipartimento di neurochirurgia, ed è lì che va anche la nostra parte della nostra ricerca. E ora ci stiamo spostando anche nel campo della stimolazione cerebrale non invasiva. Inoltre, da parte mia si rivolgono principalmente ai disturbi ossessivo-compulsivi, ma clinicamente anche ad altri disturbi colpiti. Bene, questo è in poche parole quello che faccio.
Dott.ssa Elisabetta Burchi 2:13
Fantastico, quindi hai parlato del motivo per cui alcuni trattamenti funzionano meglio di altri e puoi dire qualcosa in generale su cosa sia la neurostimolazione?
Dottor Koen Schruers 2:28
Beh, penso che il denominatore comune in questi casi sia l'elettricità. È un mezzo per cambiare il cervello. Possiamo farlo in molti modi in psichiatria. Cambiamo il cervello anche con la psicoterapia/ Molte persone lo dimenticano.
Tuttavia, la psicoterapia è la prova concreta che dimostra che modifica il cervello solo in un modo molto non specifico, nel senso che non sappiamo esattamente come ciò influisce sul cervello. Voglio dire, i passaggi tra la somministrazione della terapia e l'effetto finale sul cervello non sono conosciuti in dettaglio. A grandi linee, sì, ma non nei dettagli.
C'è un po' più di comprensione riguardo all'effetto dei farmaci sul cervello, ma anche in questo caso, di solito sappiamo abbastanza bene quali tipi di recettori e che tipo di cellule sono influenzate, ma anche riguardo a quali circuiti nel cervello e come interagiscono quando i farmaci agire sul cervello non è molto ben compreso.
E il vantaggio delle tecniche di stimolazione neurale è che, almeno da un punto di vista meccanicistico, la comprensione della neuroanatomia funzionale di queste tecniche è molto migliore.
Quindi la comprensione del loro meccanismo è migliore. Sappiamo meno dei meccanismi, diciamo, molecolari, che ovviamente rappresentano uno svantaggio. È molto difficile effettuare ricerche anche sugli esseri umani e sui credenti viventi.
Ma questa è la neuroanatomia funzionale a livello pro-neuroanatomia a livello di circuito. Penso che lì abbiamo un vantaggio. Quindi, dove vorremmo arrivare in psichiatria, passando da, diciamo, terapie che si adattano ad ampie categorie di persone verso un approccio più personalizzato basato, diciamo, sulla disfunzione cerebrale, apparentemente presente in una certa persona e non in un'altra uno.
Penso che lì le strade siano forse migliori con le tecniche di neurostimolazione.
Dott.ssa Elisabetta Burchi Ore 16:30
Fantastico, quindi ci hai detto che sostanzialmente tutti i trattamenti che usiamo in psichiatria hanno qualcosa in comune. Il fatto che agiscano su circuiti stretti sui neuroni e forse le tecniche di neuromodulazione hanno il vantaggio di poter tracciare direttamente l'effetto dei neuroni nei circuiti, quindi almeno sulla carta sono più precisi.
Ci permetteranno di fare questa medicina personalizzata anche in psichiatria che sappiamo essere il futuro è cioè il presente, si spera probabilmente siamo ancora lontani da quello.
E così, ma facciamo solo un passo indietro. Quindi le tecniche di neuromodulazione agiscono direttamente sui neuroni e sui circuiti. Che tipo di tecniche di neuromodulazione abbiamo in generale? Hai già menzionato le stimolazioni cerebrali DBS. Che tipo di tecniche abbiamo ?
Dottor Koen Schruers 5:31
Sì, al giorno d'oggi è disponibile tutta una serie di tecniche di neurostimolazione, che vanno da quelle molto non invasive a quelle invasive. Nel tipo invasivo, si chiama stimolazione cerebrale profonda, che è una tecnica derivata originariamente dalla neurochirurgia delle lesioni.
È più o meno la controparte funzionale della lesione, ma la scelta degli obiettivi storicamente deriva principalmente dalla letteratura e dall'interno che abbiamo dalla chirurgia delle lesioni cerebrali nei primi giorni di quella.
Ci sono ottime applicazioni a riguardo soprattutto in psichiatria, nel disturbo ossessivo-compulsivo e nel disturbo di Tourette con studi con buoni effetti ma, sebbene siano ancora piccoli studi se paragonati agli studi sui farmaci o alla psicoterapia, ci sono comunque ottimi effetti clinici, e le persone sono refrattari a tutti gli altri tre trattamenti.
C'è ancora molto da fare per rispondere a queste tecniche. Poi c'è ovviamente la stimolazione magnetica transcranica o la stimolazione a corrente continua. Diciamo semplicemente una forma più o meno precisa di stimolazione non invasiva. La mia esperienza personale riguarda più il GMS, in particolare che ora nel campo del disturbo ossessivo compulsivo.
Bene, diciamo che siamo solo a metà strada verso lo sviluppo. Direi che è una tecnica davvero consolidata. Ad esempio, rispetto alla depressione, dove non solo è molto ben studiata ma anche accettata e inserita in algoritmi e protocolli di trattamento o in molti paesi già anche dove lavoro nei Paesi Bassi è riconosciuta.
È rimborsato dall'assicurazione sanitaria, quindi è una terapia molto consolidata nella depressione come terapia autonoma, quindi non in combinazione con senza di essa. Di per sé, è un trattamento efficace per la depressione che non è ancora il caso del disturbo ossessivo-compulsivo.
E lo studio che stiamo tentando di avviare ora è uno studio multi-studio condotto da scienziati nei Paesi Bassi, guidato da un nervoso di Amsterdam, un esperto di fama internazionale in questo campo. Lo stiamo guardando da un linguaggio leggermente diverso.
Abbiamo posizionato l'intervento, diciamo nella fase due, il trattamento di prima linea per il disturbo ossessivo compulsivo nei Paesi Bassi è la terapia comportamentale. E il nostro studio sarà rivolto alle persone che hanno fallito e che non hanno avuto successo dopo il primo trattamento con la CBT, e poi proveremo a, per così dire, potenziare l'effetto della CBT con la TMS, quindi è un trattamento combinato.
Le persone avranno concessivamente all'interno di ogni sessione una combinazione di terapia espositiva e TMS. Ed è proprio su questo che andremo ad indagare. Quindi questo è uno stato d'animo diverso rispetto, ad esempio, alla depressione, dove è un momento standard.
Sono stati condotti numerosi studi sul trattamento del disturbo ossessivo compulsivo con la TMS come terapia autonoma, in realtà non molto grandi ma molti con successi alterni. Penso che il successo sia lì. Penso che abbia sicuramente del potenziale, ma non è così consolidato come, ad esempio, ora in una depressione. Quindi questa è una tecnica importante che sta davvero fiorendo ora.
Come ad esempio la stimolazione del nervo vago, di cui esiste una forma invasiva e una non invasiva. La forma invasiva prevede la stimolazione di uno dei nervi vaghi del collo con la porzione che contiene le fibre nervose che viaggiano verso il cervello.
E c'è, naturalmente, molto recentemente la forma non invasiva di quella che stimola in modo molto elegante la parte regolare del nervo vago, che è molto non invasiva, e questo è un campo molto oggetto di ricerca adesso. Penso che il modo in cui funziona sia principalmente nei dettagli del meccanismo e ora stiamo aspettando studi più ampi sulle popolazioni cliniche.
Dott.ssa Elisabetta Burchi 9:53
Ottimo, quindi abbiamo queste tecniche invasive e tecniche non invasive che hanno sicuramente dei vantaggi. Quindi, principalmente, abbiamo studi sulla stimolazione magnetica transcranica, che non è invasiva e utilizza bobine che producono alcuni campi magnetici. Giusto.
E ci hai detto che la TMS è già stata approvata per la depressione resistente come terapia a sé stante, mentre stiamo facendo studi per renderla una terapia a sé stante per il disturbo ossessivo compulsivo resistente, ma ci sono anche studi che stai conducendo in cui usi la TMS con un altro termine psicoterapia.
E perché sicuramente è possibile una combinazione di trattamenti. Quindi, quando discutiamo di modulazione stretta, possiamo sicuramente pensare a qualcosa che usiamo con qualcos'altro, giusto. E poi hai parlato anche della stimolazione dei nervi vaghi che sono stati studiati per molteplici applicazioni nella depressione e nella società, e penso che pensando alle tecniche di neuromodulazione ci siano anche studi sulla dipendenza, giusto.
Dr. Koen Schruers 11:25
Esatto, ma molto piccoli.
Dott.ssa Elisabetta Burchi 11:28
Siamo ancora all'inizio.
Dottor Koen Schruers 11:35
Quindi c'è un po' di esperienza anche, ad esempio, con la stimolazione cerebrale profonda nei disturbi alimentari, anche studi molto molto piccoli che penso tra l'altro siano potenzialmente una buona indicazione.
Dott.ssa Elisabetta Burchi 11:49
Quindi mi sembra che ci siano molti vantaggi. Quali sono i pochi rischi? Chiaramente, ci sono differenze tra non invasivo e invasivo. Quali sono i principali rischi di entrambi?
Dottor Koen Schruers 12:06
Ebbene, il rischio evidente di applicare corrente elettrica al cervello è quello di causare un attacco epilettico che in teoria è possibile. Ad esempio, con la TMS, questa è una possibilità teorica. Quindi avere l’epilessia è, quindi, un criterio esclusivo per ricevere la TMS.
Ad esempio, ci sono altri effetti collaterali, ad esempio mal di testa e anche, ad esempio, quando applichi la TMS, dipende da quale parte del cranio stai posizionando la bobina. Quando ti avvicini alla fronte, al viso e poi alla muscolatura del viso, in realtà può essere molto doloroso.
E questo è lo svantaggio se si vuole provare a raggiungere le parti frontali del cervello, il che è rilevante soprattutto per indicazioni psichiatriche. Questo può essere difficile, quindi, di solito, l'area premotoria o la corteccia prefrontale laterale vengono utilizzate come punti di ingresso un po' più lontani dalla muscolatura facciale. Quindi questi sono alcuni degli svantaggi.
Con la stimolazione cerebrale profonda, ovviamente, si tratta di un intervento chirurgico, e ciò comporta i rischi che sono coinvolti in qualsiasi tipo di intervento chirurgico, vale a dire sanguinamento e infezioni. Questi rischi sono piccoli se si guarda alla prevalenza, sono molto al di sotto dell'1%, ma comunque sono sempre lì e non puoi mai escluderli.
Dico sempre ai miei pazienti quando vieni operato, diciamo al tuo turno, e hai un'infezione o qualcosa che porta sfortuna e che dà fastidio, ma è una cosa un po' diversa quando ti viene un'infezione al cervello. Quindi è un rischio molto piccolo, ma c’è.
E inoltre, ovviamente, quando si ha la stimolazione cerebrale, non sono solo gli elettrodi a essere posizionati, ma devono essere incanalati. I fili devono essere incanalati sotto la pelle verso la batteria, che di solito è posizionata sotto la clavicola o sull'addome e sottocutanea.
E poi, a seconda del tipo di batteria che hai, queste devono essere sostituite più o meno spesso. Fino ad ora sono state utilizzate batterie classicamente non ricaricabili. Lo stiamo spostando nel campo delle batterie ricaricabili. Ma ovviamente, a seconda di quanto si chiede a questa batteria quando è necessario applicare alta tensione a correnti più elevate, questa batteria si esaurirà abbastanza presto e quindi dovrà essere sostituita, il che comporta un piccolo intervento chirurgico.
Non è un intervento chirurgico al cervello, ma è comunque un piccolo intervento chirurgico con tessuto cicatrizzato e alcuni rischi di infezione ogni volta. Questo è fastidioso, quindi ora abbiamo queste batterie ricaricabili, che da un lato sono molto migliori. D'altra parte, i tempi di ricarica sono un po' come quelli elettrici di un'auto nuova.
Sei al caricabatterie da parecchio tempo. quindi devi stare fermo per un'ora o due affinché queste batterie si carichino, e anche questo è davvero fastidioso perché puoi stare seduto a casa a guardare la consegna, ma devi stare fermo per due ore affinché la batteria si carichi ogni giorno e anche molte persone ne sono infastidite. Quindi questi sono svantaggi tecnici e pratici.
Ciò che vedi anche a livello psichiatrico, spesso all'inizio della stimolazione vedi una sorta di effetto euforico, quindi le persone diventano più allegre, il che ovviamente è ciò che speri. Ma a volte questo va oltre ciò che vogliamo.
Non l'abbiamo vista, ma finora non è stata segnalata mania nei nostri gruppi, ma di solito è stata segnalata come mania di breve durata, e si riprende, e ovviamente, non possiamo trattarla, ma è qualcosa che non avresti come cose come mal di testa, disturbi del sonno, disturbi sessuali.
Sono stati tutti segnalati come effetti collaterali della stimolazione cerebrale e anche, ad esempio, nel caso del disturbo di Tourette, se il bersaglio è diverso nel cervello. Ci sono anche alcune segnalazioni di disturbi del movimento oculare. Esistono quindi alcuni svantaggi che sono inevitabilmente legati ad una procedura invasiva.
Se lo guardi con equilibrio, in seguito chiedo sempre ai miei pazienti, col senno di poi, non sapresti quello che sai adesso e non avresti vissuto quello che hai? Lo rifaresti oppure no? E fino ad ora tutti hanno detto di sì, lo farei. Ma alcuni di questi pongono un limite alla tua vita.
Non c'è modo di aggirarlo, ma ottieni qualcosa in cambio. Se l’effetto terapeutico è buono, cosa che nella maggior parte dei casi non è sempre ma nella maggior parte dei casi, penso che il bilancio sia positivo, ma penso che cercheremo sicuramente tecniche che abbiano gli stessi benefici ma meno svantaggi.
Dott.ssa Elisabetta Burchi Ore 17:00
Assolutamente sì e penso che le tecniche non invasive vadano in questa direzione e minimizzino i rischi e non solo i rischi ma gli eventi avversi attesi. E quindi stavo anche pensando che per quasi tutte queste tecniche dobbiamo andare in ospedale, in clinica chiaramente per la DBS ma anche per la TMS.
Mentre per altri tipi di dispositivi che hai citato, come la stimolazione del nervo Vago. Ora stiamo producendo dispositivi che possono essere portatili, e quindi questo sarà, sai, in termini di fattibilità e anche non per il paziente in sé. Sarà molto, molto più semplice affrontare questi nuovi approcci terapeutici. Giusto, quindi penso che questo sia un aspetto importante.
Dott. Koen Schruers 18:00
Sono completamente d'accordo.
Dott.ssa Elisabetta Burchi 18:02
Penso che abbiamo trattato molti argomenti. Vediamo se riusciamo a riassumere un po'. Quindi siamo partiti da quello che hai detto; il tuo interesse principale è capire perché certi trattamenti funzionano e, infatti, sai, secondo la psichiatria, esiste questo nuovo paradigma che vede i disturbi mentali come disturbi del cervello.
È un paradigma promosso dall'ex precedente direttore del NMH di noi, e che dice sì, sembra banale, ma che i disturbi mentali sono disturbi del cervello. Quindi ci sono basi biologiche, e penso che questo sia abbastanza banale perché è banale per le persone che studiano il cervello, ma non è banale nella società, giusto.
E forse lo stigma che ancora colpisce la psichiatria è forse responsabile del fatto che le tecniche di neuromodulazione non sono state ancora accettate. Cosa ne pensi di questo? E cosa dovremmo fare per promuovere un cambiamento in questa mentalità? Forse questo podcast, questa intervista, va in quella direzione .
Dottor Koen Schruers 19:37
Sì, forse per cominciare, penso che direi che non esiste disturbo psichiatrico in cui il cervello non sia coinvolto. Ma questo vuol dire che è no. Se dici, ad esempio, che si tratta dei nostri disturbi psichiatrici del cervello, ha una connotazione leggermente diversa.
Perché se lo dici in questo modo, puoi essere ovviamente accusato di riduzionismo, ed è quello che molte persone dicono "Oh, riduci i miei sentimenti, le mie emozioni, anche il mio benessere. vicino alla funzione cerebrale vicino diciamo all'attivazione delle cellule, e io sono più di questo". E questo è un dibattito, ovviamente, ma hai fatto quello che puoi.
Penso che non lo risolveremo prontamente. Ma non credo che in questa fase, almeno, si possano ridurre tutti i disturbi psichiatrici a qualche precisa disfunzione del cervello, e basta. Non lo so. Forse un giorno lo faremo, forse non lo faremo mai, ma penso che una cosa sia indiscussa.
Come ho detto prima, non esiste disturbo psichiatrico in cui il cervello non sia coinvolto. Penso che sia fuori discussione. E questo apre nuove strade alle persone, credo, in molti modi. Inoltre, positivo perché è come la discussione sui disturbi psichiatrici come una malattia, o è qualcosa che conosci nel flusso della vita, ed è la forma, diciamo, della continuità della normalità? E parte della vita?
O è qualcosa di medico e una malattia? Penso che questa sia in realtà una discussione banale che penso sia vista in entrambi i modi. Ma guardarlo da un punto di vista biologico e medico ha un vantaggio. Ed è anche, credo, destigmatizzante perché implica che ciò che hai e le lamentele che hai non sono qualcosa di cui l'elemento di colpa è minore. Non è dovuto a quello che hai fatto.
Non è colpa tua. Non è colpa dei genitori della tua storia o altro. È un problema che sai che chiunque può avere ad un certo punto della vita e che ha origine, sì, in parte, ovviamente, il rischio che corri è determinato dai tuoi geni e dall'ambiente in cui sei cresciuto ovviamente, è anche determinato dal le cose che incontri nella tua vita, le avversità che ovviamente sono state il modo in cui le affronti, ovviamente.
Ma sapete anche che la vostra costituzione biologica è un aspetto importante, ed è quella che vi viene data dalla nascita. Puoi trattarlo. Puoi provare a mantenerti in forma nel miglior modo possibile. Ma in sostanza, non puoi cambiare te stesso fondamentalmente. Quindi se alcune cose vanno storte, è destigmatizzato, non è colpa tua. È come se, se hai l'influenza, non darai la colpa a nessuno per averla.
In questo modo, non incolperai nessuno di soffrire di depressione o di disturbo ossessivo compulsivo. E non stai incolpando la famiglia o altro. Dici semplicemente, okay, questo è un problema che abbiamo ora che hai in questa fase della tua vita, proveremo a trattarlo.
E guardando la cosa dal punto di vista della biologia, non solo il cervello ma il resto del corpo, che spesso viene trascurato, penso che i disturbi psichiatrici coinvolgano il cervello, ma in realtà è coinvolto l'intero corpo.
Quando qualcuno si sente depresso, ti senti stanco, hai più dolore, sai qualunque cosa, quindi questa è anche una via di trattamento e anche per le persone per capire cosa c'è che non va in loro e per spiegare e dire cosa provi ottenere come medico è formare, diciamo, un'alleanza tra te e il tuo paziente e trattare i reclami.
Ecco come tu, questa è l'alleanza che cerchi di stringere. Penso che questo possa essere un modo per aiutare, diciamo, a formare una simile alleanza.
Dott.ssa Elisabetta Burchi 23:38
Penso che tu tocchi i principali grandi argomenti in modo che in psichiatria ci sia il fatto che per questi disturbi la biologia è assolutamente solo una componente. I disturbi mentali non sono solo disturbi del cervello ma disturbi in cui il cervello è necessariamente coinvolto. Giusto
E questo paradossalmente dà la libertà di permettere. Quindi possiamo curarli, invece di dire che è colpa mia, sono colpevole perché ho questo, sono responsabile di avere questi disturbi, accettando che ci siano delle basi biologiche. Ciò non significa dire che l'altro essere umano è determinato ma significa che possiamo trattarlo come un disturbo. E poi c'è il fattore non umano, la personalità, che è un'altra cosa. Cioè non viene toccato da questi disturbi poiché l'assenza di trattamenti non influisce sulla personalità.
Perché c'è anche tutto questo malinteso secondo cui se usiamo farmaci o questo tipo di trattamento, poi succederà qualcosa e non sarò più me stesso. Ora, questo è un altro malinteso, e poi questi altri aspetti influenzano la qualità intersistemica di questi disturbi. Quindi questo vale per tutta la medicina, non solo per la psichiatria, soprattutto per la psichiatria. Forse perché è il campo più complesso di tutti, ma tutto è interconnesso e, quando trattiamo qualcosa, dobbiamo tenere conto che sono tutti individui. Quindi sappiamo che anche la depressione è una malattia infiammatoria.
Esatto, quindi le tecniche di neuromodulazione proprio con la stimolazione del nervo vago sono utili probabilmente anche perché andiamo ad influenzare la risposta infiammatoria. Giusto.
Dottor Koen Schruers 25:53
Sì, forse è impossibile aggiungere un piccolo commento a ciò che hai detto sulla personalità. Perché è una cosa che spesso i pazienti mi chiedono prima di entrare nel programma di stimolazione cerebrale: "Cambierai chi sono inserendo degli elettrodi nel mio cervello?".
E c'è uno studio davvero interessante a riguardo condotto dal gruppo di Damian Denis ad Amsterdam che ha esaminato la questione e ha condotto interviste qualitative con persone che avevano ricevuto stimolazione cerebrale per il disturbo ossessivo compulsivo. Chiedere loro è successo? Sei cambiato? La tua personalità è cambiata? Chi sei, chi eri prima, chi sei adesso? E la maggioranza in realtà dice: "Beh, il modo in cui sono adesso dopo l'intervento chirurgico, è più vicino alla persona che sono veramente e a chi voglio essere, questo è quello che non sono con questo disturbo.
Penso di trovare molto rassicurante raccontarlo sempre ai miei pazienti e sono molto felice che abbiano fatto questo studio. È raro, ma penso che per questo siano necessari metodi qualitativi, e lo hanno fatto davvero bene, ed è un bellissimo articolo che cito spesso. Quindi, come nota a margine, penso che sia stato piuttosto interessante.
Dott.ssa Elisabetta Burchi Ore 27:00
È fantastico, è fantastico. Penso che ora possiamo salutarci, magari restiamo qui per ore e ore e se sarai disponibile ti contatteremo per altri argomenti. Ed è stata una conversazione fantastica. Grazie mille, professor Schruers e a presto.
Dottor Koen Schruers 27:29
Sei il benvenuto. Grazie